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耳原総合病院
堺市堺区協和町4-465

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マンション名・部屋番号
帰省先住所

郵便番号 -
住所
マンション名・部屋番号
出身地
第1希望 月 
数日間の見学相談可(ご要望を下記「備考」へご記入ください)
第2希望 月 
数日間の見学相談可(ご要望を下記「備考」へご記入ください)
第3希望 月 
数日間の見学相談可(ご要望を下記「備考」へご記入ください)
耳原総合病院の
病院見学を知った
きっかけ
研修先・仕事先として
病院を選ぶポイント
(6年生は必須)
見学を希望する理由
将来の希望科、
興味のある分野
見学希望科
見学を希望する標榜科を選択してください。(複数選択可)
選択内容を参考にして、現場の状況と調整させていただき実習プログラムを作成いたします。
具体的に見学内容で
希望すること(複数選択可)
部活動や出身高校など
あなたのことを
教えてください
【備考】
その他質問など
(宿泊が必要な方は
おっしゃってください)

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